CÁNCER
DE MAMA
INTRODUCCIÓN
La causa o causas del cáncer no se han podido
determinar, pese a la enorme cantidad de estudios que se han suscitado al
respecto.
Grupos de factores, de posible efecto sinérgico, se
han implicado en el desarrollo del cáncer. Estos factores se podrían clasificar
en exógenos o ambientales, a los que se responsabiliza de la mayoría de tumores
sólidos (TS), y endógenos.
Los carcinógenos (agentes capaces de provocar o
aumentar el riesgo del desarrollo de un cáncer, que no se hubiera producido sin
su influencia) son los factores principales de las causas exógenas, mientras
que los factores endógenos se desarrollarían en el organismo sin relación con
influencias externas. Podrían ser mutaciones espontáneas por defectos en el
proceso de reparación del DNA o consecuencia de factores hereditarios, como los
genes supresores transmitidos a través de generaciones en lo que constituye el
cáncer familiar.
El cáncer es, en parte, una enfermedad que se
produce por una proliferación celular incontrolada. La división celular es un
proceso esencial para todos los organismos vivos cuya finalidad es la producción de copias
exactas de cada célula. Pero en la capacidad intrínseca de la capacidad de división radica el riesgo de
que se desregularice la maquinaria responsable del control del ciclo celular,
que el proceso de crecimiento celular tan extraordinariamente regulado deje de
responder a las necesidades del organismo. Ello puede llevar a una acumulación
excesiva de células, que han perdido, además, su contexto funcional y
posicional. Esto sucede, cuando, por causas exógenas o endógenas, que pueden
actuar sinérgicamente, una célula comienza a multiplicarse sin que su finalidad
sea la de mantener el equilibrio homeostático.
El proceso de carcinogénesis humana se está
conociendo en los años precedentes, gracias a los grandes avances en el
conocimiento de los mecanismos moleculares estrechamente relacionados en el
desarrollo de los tumores.
La carcinogénesis humana es un proceso compuesto por
múltiples etapas que contemplan cambios genéticos y epigenéticos, resultantes
de la interacción DNA- carcinógenos. La primera etapa o iniciación, resultado de la modificación del DNA por el agente
carcinógeno. La segunda o de promoción,
en la que los promotores tumorales (no son carcinógenos completos por sí solos,
sino que requieren la acción previa del carcinógeno) favorecen la expansión
clonal de la célula iniciada. La tercera o de transformación maligna, en la que una célula preneoplásica se
convierte en otra que ya expresa el fenotipo maligno. Finalmente, en la cuarta
etapa o de progresión tumoral, las
células ya presentan características agresivas y tienden a metastatizar.
El desarrollo del tumor desde que una célula o un
grupo celular sufre las primeras mutaciones genéticas es polifásico, iniciado
en la transformación de la célula o de un grupo celular que sigue las
siguientes etapas sucesivas, de no ser interrumpido por el tratamiento: hiperplasia, o diferenciación anormal
en la que la célula o células alteradas,
de apariencia normal, se multiplican en exceso; displasia, proliferación celular atípica no neoplásica
caracterizada por la alteración de la organización celular y tisular; carcinoma in situ, tumor maligno del
epitelio, sin invasión del tejido mesenquimatoso. También se utiliza para
expresar el carcinoma intraepitelial o preinvasivo; y cáncer invasivo: el tejido crece localmente incontrolado y es capaz
de movilizar células hacia los vasos linfáticos y/o sanguíneos.
Carcinógenos exógenos conocidos en tumores sólidos:
-Factores Biológicos (virus de VPH, de Epstein-Barr,
Helicobacter pylori,…).
-Factores químicos: (arsénico, cloruro de vinilo,
cromo, níquel, asbestos, carbón, radiaciones,…).
-Factores físicos.
-Factores hereditarios.
MAMA
-El término científico de mama se emplea para designar la región anterosuperior lateral del tronco femenino humano y de la región
anterocaudal sobreexpuesta a la pelvis para las especies de mamíferos
inferiores, abarcando en los mamíferos
superiores e inferiores el contenido de la glándula mamaria, los conductos galactóforos
empleados para la lactancia.
-En la anatomía
humana, se desarrollan en un par correlativas al área antes descrita para
el ser humano. Su estructura es generalmente asimétrica, la izquierda es de
mayor tamaño que la derecha, en la mayoría de los casos, y están situadas bajo
la piel en el tórax
de todos los individuos de la especie humana.
-Características: Cada mama, cuyo aspecto exterior
es una prominencia de tamaño y turgencia variables, posee ciertas estructuras
tanto externas e internas, iniciando por las del exterior en donde se puede
visualizar el pezón y la areola. Internamente la mama posee gran cantidad de tejido
adiposo, que la constituye en un 90% dándole forma abultada, además se
integran al tejido los conductos galactóforos y la glándula mamaria, encargados
ambos de la producción y secreción de leche materna. Las glándulas mamarias se
distribuyen por todo el seno, aunque las dos terceras partes del tejido
glandular se encuentran en los 30 mm más cercanos a la base del pezón.[] Estas glándulas
drenan en el pezón por medio de ductos,
cada uno de los cuales tiene su propia apertura o poro. La intrincada red
formada por los ductos se ordena de forma radial y converge en el pezón. Sin
embargo los ductos más próximos a éste no actúan como reservorios de leche.
-Histología: La glándula
mamaria consta de dos elementos fundamentales: los acinos glandulares,
donde se encuentran las células productoras de leche y los ductos, un conjunto de
estructuras tubulares y huecas, ramificadas en forma de árbol, cuyas luces
confluyen progresivamente en canalículos más y más gruesos
hasta terminar en uno de los doce a dieciocho vértices llamados galactóforos.[] Los galactóforos son dilataciones
ductales a modo de reservorios situados inmediatamente por detrás del pezón,
formados por un epitelio
escamoso no querantinizado.
-Drenaje Linfático: Aproximadamente un 75% de la linfa proveniente de las
mamas viaja a los ganglios
linfáticos de la axila del mismo lado. El resto viaja a los nódulos
paraesternales, a la mama del lado opuesto y finalmente hasta los ganglios
linfáticos abdominales. Los nódulos axilares incluyen el grupo inferior o
pectoral, que drena la parte profunda y transmuscular, el grupo interno o subescapular,
que drena la parte interna de la glándula mamaria, y el grupo externo o
humeral, que drena el borde externo de la mama.
CÁNCER
DE MAMA
Es una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferación acelerada e incontrolada de
células.
Los carcinomas de mama pueden encontrarse en dos
formas principales según su origen:
* Un noventa por ciento, aproximadamente, tienen su
origen en el epitelio ductal, tapizan el
interior de los conductos que durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares, donde se produce, hasta los conductos galatóforos, situados detrás de la areola y el pezón, donde se
acumula en espera de salir al exterior. Se conoce como carcinoma ductal. Además
puede presentarse en formas variadas que suelen clasificarse como subtipos,
existiendo distintos tipos de rasgos anatomopatológicos, macroscópicos
y microscópicos, que los distinguen:
-Carcinoma
ductal 'in situ' o intraductal:
se estudia como Tis y por definición no tiene capacidad de atravesar la
membrana basal del epitelio glandular, por lo que no puede diseminarse a los ganglios de la axila. Por lo tanto en el tratamiento, no está
indicado realizar un vaciamiento axilar.
-Carcinoma
ductal infiltrante: este tipo de
cáncer ha sobrepasado la membrana basal y puede diseminarse por todo el
organismo si contacta con vasos linfáticos y sanguíneos.
* El restante diez por ciento, tiene su origen en los propios acinos glandulares y se
le llama carcinoma lobulillar.
1.-TIPOS
-Tumores no
invasores
- Carcinoma lobulillar 'in situ': multicentricidad en un 70% y bilateralidad en
un 40% de los casos. Los lobulillos se encuentran distendidos y llenos completamente
por células pequeñas, redondas con pleomorfismo en el núcleo celular y ocasional mitosis y necrosis.
- Carcinoma ductal 'in situ' o carcinoma intraductal: células malignas limitadas solo al epitelio respetando la membrana basal constituido por células mioepiteliales
conservadas, pero se puede diseminar por el sistema de ductos mamarios.
Subtipos:
- Comedocarcinoma
- Enfermedad de Paget del pezón: afecta la epidermis del pezón y la areola por células neoplásicas causando un eczema de pezón. Con el transcurrir del tiempo, se
asocia a un cáncer in situ
subyacente o a un cáncer ductal infiltrante profundo
- Carcinoma 'in situ' cribiforme
- Carcinoma 'in situ' micropapilar
- Carcinoma 'in situ' con cancerización lobular
-Tumores
invasores o infiltrantes
- Carcinoma lobulillar infiltrante: ocurre en un 5-10% de los casos, a menudo
multicéntrico y bilateral, células pequeñas monomórficas que tienden a
formar filas de una sola célula.
- Carcinoma ductal infiltrante: el más frecuente (65-85%), masa mal
circunscrita, dura con trabéculas radiadas dentro de la grasa y áreas de necrosis, hemorragia y degeneración quística.
- Carcinoma Medular
- Carcinoma Papilar
- Carcinoma Coloide
- Carcinoma Tubular
- Carcinoma Escirro
- Carcinoma Inflamatorio
- Carcinoma Multifocal
- Carcinoma Multicéntrico
- Carcinoma Metaplásico
- Carcinoma
de células fusiformes
- Carcinoma
de células escamosas de origen ductal
- Carcinosarcoma
- Carcinoma
productor de matriz
- Carcinoma
metaplásico con células gigantes osteoclásticas
2.- FACTORES DE RIESGO
*Hoy en día, el cáncer de mama, como otras formas de cáncer, es
considerado el resultado de daño ocasionado al ADN. Este daño proviene de muchos
factores conocidos o hipotéticos:
-Edad: se incrementa con la
edad.
-Genes: un pequeño
porcentaje conlleva una predisposición hereditaria a la enfermedad.
Dos genes, el BRCA1 y el BRCA2, han sido relacionados con una forma familiar rara de
cáncer de mama. Las mujeres cuyas familias poseen mutaciones en estos
genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama. No todas las
personas que heredan mutaciones en estos genes desarrollarán cáncer de mama.
Conjuntamente con la mutación del oncogén p53 característica del síndrome de
Li-Fraumeni, estas
mutaciones determinarían aproximadamente el 5% de todos los casos de cáncer de
mama, sugiriendo que el resto de los casos son esporádicos. Recientemente se ha
encontrado que cuando el gen BRCA1 aparece
combinado con el gen BRCA2 en una misma persona, incrementa su riesgo de cáncer
de mama hasta en un 87%.
Otros cambios genéticos que
aumentan el riesgo del cáncer de mama incluyen mutaciones del gen PTEN (síndrome de
Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-Jeghers) y CDH1 (Cadherina-E); su frecuencia y aumento del riesgo para el cáncer de mama aún no se
conoce con exactitud. En más del 50% de los casos se desconoce el gen asociado
al cáncer de mama heredado.
-Hormonas: Los estrógenos
exógenos, en especial los utilizados en la terapia de
sustitución hormonal junto a la
predisposición genética, constituyen los elementos de mayor peso en la
aparición del cáncer de mama.
-Otros factores de riesgo
asociados de contraer cáncer de mama incluyen:
.Precocidad en la madurez
sexual.
.Menopausia después de los
50 años.
.Estudios epidemiológicos
han sugerido que una dieta con alto contenido de fitoestrógenos, que son
compuestos polifenólicos similares al estradiol y
presentes en plantas tales como soya, cereales y otros 300 vegetales y legumbres, puede estar
asociada con baja incidencia de cáncer de mama, sin embargo los estudios científicos siguen
arrojando conclusiones contradictorias.
.Se ha sugerido que la
polución ambiental, los productos químicos de los desodorantes, los sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama
aumentan el riesgo de padecer cáncer de mama, sin embargo, no existe aún base
científica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo.
.Virus
.Ser de raza blanca.(Entre 5 a 10% de los casos, el cáncer de mama es
causado por mutaciones genéticas heredadas).
.Vida sedentaria.
.Obesidad, sobrepeso.
3.-DIAGNÓSTICO
-anamnesis (interrogatorio) seguida
de exploración física de la mama
(inspección, palpación mamaria).
BI- RADS, del 1 al 5, los hallazgos de
la mamografías con categorías BI-RADS 1, 2 se consideran probablemente
benignos, los hallazgos 4 y 5 son probablemente malignos y los de categoría 3
son de características dudosas que bien deben de estudiarse con otras técnicas
y/o controlarse con más frecuencia que la habitual). Es el mejor método de
cribado de lesiones tempranas disponible.
-ecografía (ultrasonido mamario con transductores de
alta resolución): es útil para diferenciar entre
masas o tumores mamarios sólidos y los quísticos, fundamentalmente cuando una
masa palpable no es bien visualizado en una mamografía.
- una prueba de receptores de estrógeno y
progesterona.
-RMN de mama (imágenes por resonancia magnética).
-TAC.
-Tomografía por emisión de positrones (T.E.P. O
P.E.T.).
-Otras ( galactografía, neumoquistografía,
neumooncografía,…).
*El diagnóstico de cáncer de mama sólo puede adoptar el carácter
de definitivo por medio de una biopsia mamaria (BAG, BAV, ABBI, PAFF o con aguja
estereotáctica) (examen microscópico de una muestra del tejido mamario
sospechoso).
Establecido
el tipo tumoral y su agresividad( se utiliza el grado histológico combinado de
Nottingham: Gx, no establecido; G1, favorable; G2, moderadamente favorable, y
G3, desfavorable) es fundamental determinar los receptores hormonales de
estrógenos y progesterona, los marcadores tumorales CEA y CA 15.3,valoración
del gen HER-2neu (las células de CM con muchos receptores HER-2/neu tienden a ser
muy rápidas en su crecimiento).
La
mamografía es indispensable para el diagnóstico y seguimiento. Si es preciso,
se completa con ecografías. En estadio avanzado se practica radiografía de
tórax, ecografía hepática y gammagrafía ósea y, si se considera conveniente, TC
o RM.
4.-ESTADIFICACIÓN
El sistema de estadificación TNM para
el cáncer de mama se basa en el tamaño del tumor (T), si el tumor se ha
diseminado a los ganglios linfáticos (N), en las axilas o aún no se ha
diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado
a una región más distante del cuerpo).
La estadificación principal incluye:
-Estadio I: el tumor mide menos de 2 cm de diámetro
mayor. No se ha extendido más allá de la mama. Se divide en T1mic ( microinvasión,
menos de 0,1 cm); T1a, entre 0,1 y 0,5cm; T1b entre 0,5 y 1 cm, y T1c, entre 1
y 2 cm, sin ganglios afectos (No) ni
metástasis a distancia (Mo).
-Estadio II:
IIA. Tumor de hasta 2 cm de dimaétro con ganglios axilares afectos, móviles
o tumor entre 2 y 5 cm, sin ganglios axilares afectos, ambos Mo.
IIB. Tumor entre 2 y 5 cm con ganglios axilares afectos pero móviles o
tumor de más de 5 cm, sin ganglios axilares afectos, ambos Mo.
-Estadio III:
IIIA. Tumor de hasta 55 cm con ganglios axilares linfáticos afectos y
adheridos unos a otros o a los tejidos circundantes; o tumor de más de 5 cm con
ganglios axilares afectos, estén o no adheridos, Mo.
IIIB. Cáncer de mama extendiso a pared torácica, piel y pared torácica o
carcinoma inflamatorio, con ganglios axilares afectos, adheridos o no, Mo o
cualquier tumor con N3 (metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna
ipsilateral), Mo.
IIIC. Cualquier tamaño de tumor con
afectación de ganglios subclaviculares, supraclaviculares o de la cadena mamaria
interna.
-Estadio IV: Hay metástasis a distancia (M1).
5.- ANATOMÍA PATOLÓGICA
La mayoría de los cánceres de mama derivan de la
unidad ducto-lobulillar. Las células cancerígenas derivadas de otros
tejidos se consideran infrecuentes en el cáncer de mama.
-El término carcinoma in situ se refiere al tipo de cáncer que se encuentra confinado
en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin invadir los tejidos vecinos.
- El carcinoma invasivo prolifera en demasía hasta
romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los tejidos que rodean a los ductos y
lobulillos mamarios, penetrando así el tejido circundante. Las células que se
dividen más rápidamente tienen un peor pronóstico. Una forma de medir el
crecimiento de células de un tumor es con la presencia de la proteína Ki67, que
indica que la célula se encuentra en fase S de su desarrollo y también indica
la susceptibilidad a ciertos tratamientos.
·
Sensibilidad
a receptores: Todas las células tienen receptores en su superficie, en su citoplasma y el núcleo celular. Ciertos mensajeros químicos tales como las hormonas se unen a dichos receptores y esto provoca
cambios en la célula. Son tres receptores importantes que pueden afectar a las
células del cáncer de mama:
- receptor de estrógeno (RE). Muchos cánceres de mama son
sensibles a los estrógenos, lo cual significa que el estrógeno hace que el tumor
canceroso mamario crezca. Si es + pueden
ser tratado con medicamentos que bloquean la acción de los estrógenos, como
el tamoxifeno.
- HER2/neu , se refiere a un oncogen que ayuda a que las células
crezcan, se dividan y se reparen ellas mismas. Cuando las células tienen
demasiadas copias de este gen, las células (incluyendo las cancerosas) se
multiplican más rápidamente.
·
Chip de ADN:
Los chips de ADN son capaces de distinguir las
células normales de las células del cáncer de mama, encontrando diferencias en
cientos de genes, aunque se desconoce la importancia de la mayoría de esas
diferencias.
6.- CUADRO CLÍNICO
- Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias
son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elásticas se
asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 años de edad y quistes en las
mujeres entre 30 y 40 años. Las masas malignas de mama se caracterizan por ser
solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpación.
-Otra manifestación frecuente es dolor en los senos.
Dicha mastalgia rara vez se asocia con cáncer
de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en las mujeres
premenopáusicas.
-El cáncer de mama precoz generalmente no causa
síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son
importantes. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden incluir: enrojecimiento, hinchazón y
retracción de la piel o del pezón con la aparición de agujeros o fruncimiento
que luce como cáscara de naranja.
-Tumores mamarios o tumoraciones en las axilas que son
duras, tienen bordes irregulares y generalmente no duelen. Cambio en el tamaño,
forma o textura de las mamas o el pezón.
* Los hombres también pueden desarrollar cáncer de
mama y los síntomas abarcan tumoración mamaria, así como dolor y sensibilidad
en las mamas.
*Los síntomas del cáncer de mama avanzado pueden
abarcar:
§
Dolor óseo.
§
Dolor o
molestia en las mamas.
§
Úlceras
cutáneas.
§
Hinchazón de
un brazo (próximo a la mama con cáncer).
§
Pérdida de
peso.
7.- TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA
*Cirugía
La aceptación de la cirugía conservadora de la mama
se consolidó en los años 1980.
La cirugía de mama presenta diferentes técnicas.
Existe actualmente la tendencia a practicar una cirugía tan conservadora como
sea posible. La resección de una parte limitada de la mama que contiene el
tumor se denomina tumorectomía o lumpectomía. La extirpación de los
tumores no palpables precisa realizar una técnica de marcaje del sitio donde se
observa la lesión que guie la cirugía, ya sea con la inserción asistida por
ecografía o mamografía de un fino fiador metálico, como técnica más extendida,
o mediante otras técnicas como la ecografía intra- operatoria, la tinción del
trayecto de acceso o la más reciente consistente en la detección del isotopo
utilizado para la biopsia de ganglio centinela (Técnica
ROLL
o SNOLL).
No existe una unanimidad establecida sobre la magnitud del margen mínimo
aceptable para la cirugía conservadora, variando según autores y escuelas entre
1 y 3 mm. En tumores que exigen una mayor demolición glandular, en ocasiones se
puede conseguir un tratamiento conservador con la cuadrantectomía, donde se reseca la
cuarta parte de la mama.
La mastectomía,
a pesar de ser indicada en una minoría de casos, no constituye una proporción
pequeña o marginal de la cirugía por cáncer de mama, representando el
tratamiento quirúrgico indicado en el 20 al 40% de los casos. Ello se debe que
su indicación no solo es necesaria por diagnóstico de tumores localmente
avanzados, sino también por enfermedad multicéntrica o por enfermedad en fases
precoces.
Hasta muy recientemente el tratamiento normativo
tanto de la mastectomía como de la cirugía conservadora, incluía la extirpación
sistemática de los ganglios linfáticos de la axila, que constituye la técnica
del vaciamiento
axilar o linfadenectomia axilar.
Para evitar vaciamientos ganglionares innecesarios y
su correspondiente secuela se ha desarrollado la biopsia del ganglio centinela.
La cirugía como primera elección se considera
contraindicada en el tratamiento del cáncer de mama en la mayoría de casos de
afectación de estructuras vecinas, incluida la piel (estadio T4 de la clasificación
TNM),
en la enfermedad mestástatica diseminada y en el carcinoma inflamatorio.
*Quimioterapia
-Quimioterapia Neoadyuvante
- Quimioterapia Adyuvante
-Quimioterapia
Paliativa
*Radioterapia
-Radioterapia tras cirugía conservadora de la mama
-Radioterapia tras mastectomía radical
-Radioterapia paliativa
Las
decisiones terapéuticas están basadas en factores dependientes de la paciente
(edad, situación hormonal) y de factores dependientes del tumor como son los
factores pronósticos: estado ganglios, tamaño tumoral, grado de diferenciación,
invasión vascular y/o perineural, receptores hormonales, sobre expresión de
HER2.
En
la práctica clínica habitual las pacientes suelen recibir quimioterapia +/ hormonoterapia
+/- tratamiento con anticuerpos monoclonales.
8.-SEGUIMINETO Y REHABILITACIÓN
DE LA PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA
Faceta
imprescindible en los planteamientos terapéuticos multidisciplinarios para
asegurar la calidad de vida.
-Seguimiento: exploraciones físicas, mamografías y
otros controles menos frecuentes como
análisis de sangre, radiografía
de tórax y radiografía ósea seriada. Se
puede realizar alguna otra prueba relacionada con cualquier sintomatología que
presente la paciente.
-Las líneas generales de rehabilitación son:
-
Cuidados psicológicos.
-
Cuidados físicos. Tras la cirugía
prestar atención a la rehabilitación del hombro homolateral a la intervención,
para prevenir la periartritis escápulo-humeral y linfedema.
-
Reconstrucción mamaria.
9.- PRONÓSTICO
Se valoran: ganglios axilares afectos, tamaño
tumoral, grado de diferenciación, subtipos histológicos, receptores hormonales
y oncogen HER2, invasión vascular y linfática, índice de proliferación celular,
células tumorales circulantes, micrometástasis en médula ósea, perfil
genómico,…situación general del paciente.
El cáncer de mama conserva un potencial decreciente
de recidiva, pero que se prolonga a los 10, 15 y más años, por lo que raramente
se da el alta definitiva a una mujer con CM. Por ello es difícil establecer
porcentajes de curación definitiva, aunque se acepta que, globalmente, se curan
entre el 50 y 60% de enfermas.
10.-BIBLIOGRAFÍA
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Nacional del Cáncer.
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10-Avello, E.
Junceda.
11-Fisiopatologia|
Medcenter Medscape.
I
EXPERTO EN CUIDADOS ONCOLÓGICOS Y PALIATIVOS
Manuela Rodríguez Pereira
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